Modulo M211A

Rif. Mod. 211A-MI Rev. 1.3 del 24/08/2026 – Lampada Occasionale (Croce / Cuore a LED)
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N.B. I dati inseriti verranno trasmessi agli uffici per il perferzionamento del contratto.

1DATI DEL RICHIEDENTE
2DATI DEL DEFUNTO E DELLA SEPOLTURA
3RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO OCCASIONALE
4CONFERMA, FIRMA E VERIFICA CAPTCHA
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